O advogado especialista em plano de saúde, Elton Fernandes, explica que muitos contratos de plano de saúde ainda trazem cláusulas que restringem ou excluem o atendimento domiciliar, conhecido como home care. Ao mesmo tempo, os tribunais superiores vêm decidindo, de forma consistente, que essa restrição não se sustenta quando o tratamento em casa substitui uma internação hospitalar já autorizada.
A discrepância entre o que está estipulado no contrato e a interpretação firmada pelos tribunais se torna cada vez mais clara. A operadora recusa o serviço com base nas cláusulas contratuais, mas frequentemente perde a disputa quando o caso é levado à Justiça.
O que a jurisprudência do STJ já pacificou?
Desde pelo menos 2021, o Superior Tribunal de Justiça reafirma que é abusiva a cláusula contratual que veda a internação domiciliar como alternativa à internação hospitalar. O entendimento parte de uma lógica simples: se o plano já cobre a internação em hospital, negar a mesma assistência em casa, quando clinicamente indicada, esvazia o próprio objetivo do contrato.
Elton Fernandes ressalta que o tribunal foi além e determinou que a operadora deve custear também os insumos indispensáveis ao tratamento domiciliar, como nutrição enteral, equipamentos de infusão e sessões de fisioterapia relacionadas ao quadro clínico.
Por que o contrato ainda tenta limitar o que a lei já resolveu?
Um exemplo comum ilustra o problema. Um paciente com indicação de alta hospitalar assistida, dependente de cuidados contínuos, recebe da operadora a informação de que o home care não está previsto no plano contratado. Sem o serviço, a família se vê obrigada a manter a internação hospitalar, mais cara para a operadora e mais desgastante para todos.
Esse tipo de negativa continua a existir devido ao fato de que muitos contratos, especialmente os mais antigos, ainda incluem cláusulas que foram redigidas antes da consolidação desse entendimento pelos tribunais. Elton Fernandes elucida que essas cláusulas, muitas vezes, não refletem as decisões mais recentes e as interpretações jurídicas que têm sido firmadas. Assim, a resistência das operadoras em aceitar o atendimento domiciliar se baseia em textos contratuais que já estão ultrapassados. Essa situação gera um conflito entre o que está escrito e o que a jurisprudência atual determina.
O que muda quando o home care é tratado como extensão do hospitalar?
O home care é um desdobramento do tratamento hospitalar já contratado, não como um serviço à parte que dependa de previsão específica. Essa leitura, hoje amplamente aceita nos tribunais, inverte o ônus da disputa: não é o paciente quem precisa provar que tem direito ao atendimento domiciliar, é a operadora quem precisa justificar a negativa.
Elton Fernandes pontua que isso reduz a distância entre o que o contrato promete e o que o paciente efetivamente recebe, algo que ganha peso em casos de pacientes idosos ou com doenças crônicas de longo curso.
Até onde vai a obrigação da operadora
Nem todo item usado no ambiente domiciliar entra nessa obrigação. Itens de uso estritamente pessoal, como fraldas geriátricas ou mobiliário adaptado, costumam ficar fora do dever de custeio, por serem considerados despesas da esfera particular do paciente.
Elton Fernandes aponta que essa distinção evita expectativas equivocadas: o direito ao home care é amplo, mas não ilimitado, e reconhecer seus contornos evita frustração no momento em que o pedido é formalizado.
O que realmente separa contrato e cobertura efetiva?
Elton Fernandes pondera que a disparidade entre o que está escrito no contrato e a realidade observada nos tribunais evidencia que simplesmente ler o plano de saúde não é suficiente: é fundamental compreender como a jurisprudência tem reinterpretado, na prática, cláusulas que inicialmente pareciam imutáveis.
Para aqueles que dependem do home care, essa distinção vai além do aspecto jurídico; ela é crucial para determinar se o tratamento pode prosseguir no conforto do lar ou se a internação hospitalar se torna a única alternativa viável.